Site Haritası
Ziyaretçi İstatistikleri
Bugünkü ziyaretçi sayısı: 32
Toplam ziyaretçi sayısı: 299434
VARİS MUAYENE FORMU

ŞİKAYETLERİNİZ

Bacaklarınızda ağrı, şişlik ya da uzun sure ayakta kaldığınız bir günün ardından akşamları kramp gibi şikayetleriniz var mı?

Ağrı:

Şişlik:

Gece Krampları:

Hangi bacağınızda şikayetiniz daha fazla ?

Bacak:

Şikayetiniz dizaltında ya da dizüstünde mi ?

Diz:

Bacaklarınızda damarlarınız belirgin mi?

Küçük kılcal damarlar ya da daha büyük çaplı damarlar görünür durumda mı?

Küçük kılcal damarlar:

Büyük çaplı damarlar:

Bu bölgelerde renk değişikliği (morarma veya kızarma) ya da kaşıntı gibi şikayetleriniz var mı?

Morarma:

Kızarıklık:

Kaşıntı:

Renk değişikliği:

Mesleki olarak uzun süre ayakta duracak bir iş yapıyor musunuz ?

Uzun süreli yolculuklarda bacaklarınızda şişlik oluyor mu?

Bu şikayetleriniz için daha önce bir hekime göründünüz mü ?

Evetse hekim nasıl bir öneride bulundu:

Bu şikayetleriniz için daha önce bir tetkik yaptırdınız mı?

Evet ise nasıl bir tetkik?

Doppler Ultrason

Venografi Tetkiki

Bu şikayetleriniz için bir tedavi gördünüz mü ?

Nasıl bir tedavi ?

ÖZGEÇMİŞ

Önemli bir hastalık ya da kaza geçirdiniz mi?

Hastanede yattınız mı?

Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı?

Doğum yaptınız mı? Hamile misiniz?

Sezeryan mı yoksa normal doğum mu?

Gebeliğiniz sırasında kaç kilo aldınız?

Gebelik sırasında bacaklarınızda şişlik oldu mu?

Herhangi bir alerjiniz var mı?

İlaç:

Toz:

Polen:

Alerjiniz varsa doktora görünmenizi ya da hastaneye gitmenizi gerektirecek bir durum ile karşılaştınız mı?

İşinizi oturarak ya da ayakta mı yapıyorsunuz?

Ailenizde özellikle birinci derecede yakınlarınızda şeker hastalığı, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, kolesterol yüksekliği, toplardamarda pıhtı, akciğere pıhtı atması gibi hastalıklar var mı?

Diğer Şikayetler

Bu formu doldurduktan sonra bize gönderdiğiniz takdirde değerlendirme sonrasında bilgilendirme için size bir elektronik posta ile cevap verilecektir...