ŞİKAYETLERİNİZ
Bacaklarınızda ağrı, şişlik ya da uzun sure ayakta kaldığınız bir günün ardından akşamları kramp gibi şikayetleriniz var mı?
Ağrı: Evet Hayır
Şişlik: Evet Hayır
Gece Krampları: Evet Hayır
Hangi bacağınızda şikayetiniz daha fazla ?
Bacak: Sağ Sol
Şikayetiniz dizaltında ya da dizüstünde mi ?
Diz: Altı Üstü
Bacaklarınızda damarlarınız belirgin mi?
Evet Hayır
Küçük kılcal damarlar ya da daha büyük çaplı damarlar görünür durumda mı?
Küçük kılcal damarlar: Evet Hayır
Büyük çaplı damarlar: Evet Hayır
Bu bölgelerde renk değişikliği (morarma veya kızarma) ya da kaşıntı gibi şikayetleriniz var mı?
Morarma: Evet Hayır
Kızarıklık: Evet Hayır
Kaşıntı: Evet Hayır
Renk değişikliği: Evet Hayır
Mesleki olarak uzun süre ayakta duracak bir iş yapıyor musunuz ?
Uzun süreli yolculuklarda bacaklarınızda şişlik oluyor mu?
Bu şikayetleriniz için daha önce bir hekime göründünüz mü ?
Evetse hekim nasıl bir öneride bulundu:
Bu şikayetleriniz için daha önce bir tetkik yaptırdınız mı?
Evet ise nasıl bir tetkik?
Doppler Ultrason Evet Hayır
Venografi Tetkiki Evet Hayır
Bu şikayetleriniz için bir tedavi gördünüz mü ?
Nasıl bir tedavi ?
ÖZGEÇMİŞ
Önemli bir hastalık ya da kaza geçirdiniz mi?
Hastanede yattınız mı?
Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı?
Doğum yaptınız mı? Hamile misiniz?
Sezeryan mı yoksa normal doğum mu?
Gebeliğiniz sırasında kaç kilo aldınız?
Gebelik sırasında bacaklarınızda şişlik oldu mu?
Herhangi bir alerjiniz var mı?
İlaç: Evet Hayır
Toz: Evet Hayır
Polen: Evet Hayır
Alerjiniz varsa doktora görünmenizi ya da hastaneye gitmenizi gerektirecek bir durum ile karşılaştınız mı?
İşinizi oturarak ya da ayakta mı yapıyorsunuz?
Ailenizde özellikle birinci derecede yakınlarınızda şeker hastalığı, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, kolesterol yüksekliği, toplardamarda pıhtı, akciğere pıhtı atması gibi hastalıklar var mı?
Diğer Şikayetler
Bu formu doldurduktan sonra bize gönderdiğiniz takdirde değerlendirme sonrasında bilgilendirme için size bir elektronik posta ile cevap verilecektir...
